Fiche de cours d'essai 2023/2024


Identification

Nom :
Prénom :
Sexe :
Date de Naissance :
Adresse :
Code Postal :
Commune :
Adresse e-mail :
Telephone :

Informations médicales

Nom et prénom de la personne à contacter en cas d’urgence :
Telephone de la personne à contacter en cas d’urgence :
Nom du médecin traitant :
Contre-indications médicales (allergies…) :
J’autorise le responsable du cours à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’acciden :

Droit à l’image

J'autorise l’association Vovinam Viet Vo Dao St Aubin d’Aubigné à diffuser les images tournées lors des séances de cours, de stages, de démonstrations et lui accorde tout droit de représentation du ou des films et photos ainsi réalisé(s). Ce droit de représentation comporte notamment : la publication dans les journaux, la télévision, sur internet, en intégralité ou en extraits :

Règles et usages de l’association

• Je reconnais avoir pris connaissance de tous les risques liés à la pratique du Vovinam Viet Vo Dao et ne présenter aucune contre-indication apparente à la pratique du Vovinam Viet Vo Dao :
• Je certifie être couvert par une assurance maladie/accident et responsabilité civile vis-à-vis des tiers et des dommages corporels et incorporels que je pourrais leur causer au cours de la pratique du Vovinam Viet Vo Dao :
• J'accepte de me conformer à l’ensemble des règles et usages en vigueur dans l’association, en particulier celles de son règlement intérieur disponible sur simple demande, notamment avoir pris connaissance de la règle des 2 cours d’essai maximum, au-delà desquels je pourrai décider d’adhérer ou non à l’association :
• Je déclare dégager l’association Vovinam Viet Vo Dao St Aubin d’Aubigné, les membres de son Bureau, ainsi que ses adhérents ou invités, de toute responsabilité en cas d'accident de quelque nature que ce soit et déclare renoncer à tout recours à leur encontre lors de la pratique de ces cours d’essai :

Dates prévisionnelles des cours d'essai

Indiquez ici les dates auxquelles vous souhaitez participer à un essai
Date 1 :
Date 2 :

"Être fort pour être utile", telle est la devise du Vovinam Viet Vo Dao